Форма для регистрации клиентов страховым агентом

Форма для оформления страхового полиса.

Заполните все пункты необходимые для оформления страхового полиса.
Если Вы оформляете семейную страховку внесите данные всех членов семьи.

E-mail клиента

Имя и фамилия клиента

Номер телефона клиента

Выберите тип страхования?

Индивидуальная

Семейная (до 5 человек)

Выберите срок страхования?

180 дней

365 дней

Выберите сумму покрытия?

25 000 Евро

50 000 Евро

100 000 Евро

Введите данные всех кто будет внесен в полис в столбик.

Введите адрес места жительства страны гражданства клиента.

Введите ваш регистрационный номер агента

Все данные необходимо для оформления страхового полиса. Пожалуйста проверьте данные перед отправкой.